Кейс «Не лезь ко мне! Мне никто не нужен»

К психологу обратилась девушка, 16 лет. У несовершеннолетней имеется психиатрический диагноз: поведенческие и эмоциональные расстройства. В анамнезе были демонстративные суицыдальные попытки. Сейчас девушка проживает в социальном учреждении. Со сверстниками в центре не общается, увлечений нет. О школе отзывается негативно, учиться не хочет, имеются непогашенные учебные долги. Важно отметить, что несовершеннолетняя обучается в 5 классе. Работает. Есть зависимости. Девушка закрытая, не умеет взаимодействовать, с психологом трудно идет на контакт. Был любимый молодой человек, но недавно рассталась с ним. Из центра периодически сбегает. Временами наблюдаются вспышки агрессии.

Информация о семье:
опекаемая семья. Недавно умерла мама. На данный момент несовершеннолетняя находится в социальном учреждении. Есть старший брат, но он находится на госпитализации. Есть отчим. Взаимоотношений с ним не поддерживает. Больше родственников нет.

Описание проблемы:
в кейсе описана проблема установления психологического контакта с клиентом. Установление контакта и отношений с клиентом является одним из главных условий успешной психологической работы. Контакт возникает только на границе взаимодействия между психологом и клиентом, каждый из которых обладает своими чувствами, мыслями, переживаниями, потребностями. Часто клиент и психолог играют определенные роли в психотерапевтичной работе. Эти феномены широко описаны в психодинамическом подходе – «перенос» и «контрперенос». Это значит, что в контакте между психологом и клиентом не происходит «истинного» взаимодействия, а взаимодействие происходит с определенными фигурами из жизненного опыта клиента и психолога. Важно отметить, что в этой ситуации нет ничего «ужасного» и «разрушительного», если она на каком-то моменте осознается психологом, а затем и клиентом. Такое осознание дает возможность установить контакт в ситуации «здесь и сейчас», а также выстроить новые, не похожие на прошлую жизнь клиента отношения. Но, если в ситуации психотерапевтической работы переносные и контрпереносные реакции осознаются психологом как ощущение бессилия, злости на клиента, невозможности разорвать «порочный круг» отношений, то необходимо решать данную задачу. Данный феномен давно описан в психодинамическом подходе и связан с особенностями клиента, обладающего соответствующим уровнем организации личности, что в свою очередь влияет на процесс установления контакта клиента с окружающей средой и с психологом, в частности.

- Невротический уровень организации личности характеризуется наличием психологических защит высшего порядка (вытеснение, рационализация и т. д), наличием интегрированной идентичности и способности к саморефлексии, которая выражается в видении своей проблемы отдельно от личности.

- Пограничный уровень организации личности характеризуется наличием довербальных примитивных защит (проективная идентификация, расщепление и т. д.), отсутствием интегрированной идентичности, как правило, данный признак проявляется в сложностях описания себя и других людей («Я плохой, хороший», «Подруги – нормальные»), а также ограниченной способностью к саморефлексии («проблема не во мне, а в окружающих»).

- Психотический уровень организации личности характеризуется использованием примитивных защитных механизмов, отсутствием интегрированной идентичности, причем в отличие от пограничного уровня, человек может и не подозревать, что данная идентичность существует, а также сложностью в тестировании реальности (реальность часто существует только лишь как особая, фантазийная, галлюцинаторная).

Описание примитивных защитных механизмов, которые являются наиболее разрушительными для контакта психолога и клиента:
1. Отрицание – наиболее ранний способ справляться с неприятностями и негативными переживаниями. Механизм действия этой защиты происходит по типу «Это я не признаю, значит, этого не было», часто дети используют эту защиту для того, чтобы дистанцироваться от переживаний и событий, которые могут быть «разрушительными». Часто в кризисных ситуациях отрицание на уровне эмоций играет положительную роль, так как не позволяет буквально «рассыпаться на части» психике человека. Однако активное использование отрицания при установлении контактов делает невозможным сам контакт, приводит к формированию так называемой «психотической» реальности и ощущению «тупика» в психотерапевтической работе.
2. Проективная идентификация – представляет собой примитивный защитный механизм, при котором клиент воспринимает психолога искаженным образом, обусловленным ранними объектными отношениями и при этом на психолога, оказывается давление, чтобы он переживал себя в соответствии с этой фантазией. То есть, если у клиента в прошлом были сложные отношения с материнской фигурой, пропитанные яростью и злобой, то постепенно клиент может проецировать эту ярость на психолога. Попытки со стороны психолога приблизится к клиенту и как-то сделать проекцию клиента осознаваемой, рассматриваются клиентом как нападки. В итоге психологу ничего не остается, как испытывать беспомощность и ярость, тем самым, подтверждая фантазию клиента.
3. Идеализация и обесценивание – в психодинамической литературе этот механизм описан под названием «нарциссический тип личности». Такой человек всю свою жизнь озабочен поиском совершенства через слияние (конфлюенцию) с идеализированным объектом или через постоянное собственное самосовершенствование. Использование примитивного защитного механизма «идеализация—обесценивание» для установления контакта характерно для нарциссического типа личности. Сливаясь с идеализированным объектом, клиент пытается обрести недоступное чувство безопасности и избавится от невыносимого стыда. Стыд возникает как побочный продукт идеализации и маркируется ощущением своего «ничтожества и несовершенства». Клиент игнорирует свои чувства и находится в плену веры во всемогущего психолога, что приводит к невозможности нести ответственность за свою жизнь, а, следовательно, и получению нового опыта. Психолог же в таком слиянии может получать удовольствие от наслаждения своим всемогуществом, что также приводит к невозможности встречи с клиентом. Результатом такой ситуации является неизбежное обесценивание психолога и терапевтических отношений, что представляет собой обычный способ установления контакта клиентом и поддержки этого способа психологом.
4. Расщепление – примитивный защитный механизм, заключающийся в приписывании только хороших или только плохих качеств внешним объектам. Например, психолог – хороший, поддерживающий, а все остальные люди – «злые и нехорошие». При малейшей попытке психолога подвергнуть сомнению убеждения клиента, психолог автоматически становится «злым и нехорошим». Клиенту сложно поверить в то, что в одном и том же человеке возможно сочетание отрицательных и положительных черт. В дальнейшей жизни использование этого примитивного защитного механизма для установления контактов может приводить к невозможности нахождения в долгосрочных отношениях, чрезмерной требовательности по отношению к людям, «черно-белому» мышлению, невозможности улавливать эмоциональные оттенки в отношениях.

Рекомендации для психолога (решение проблемы):
1. Использовать техники для установления контакта:
- Работа с внутренними чувствами, переживаниями клиента. Психолог в ситуации «здесь и сейчас» фасилитирует процесс установления контакта клиента со своими чувствами, переживаниями с целью их последующего осознания. Осознание чувств помогает в дальнейшем перейти к экспериментированию, получению и ассимиляции нового опыта. При реализации данной стратегии психолог скорее находится в фоне, он лишь направляет клиента, а клиент занимает «рефлексивную позицию» по отношению к своему опыту и переживаниям.
- Работа на границе контакта. В этой позиции психолог занимает более активную роль, исследует и обращает внимание на то, что происходит в отношениях с клиентом в ситуации «здесь и сейчас», отслеживает свои реакции и говорит о них клиенту. Цель – установление контакта с клиентом и его переживаниями, психолог выступает своеобразным «зеркалом» для клиента. Это позволяет клиенту «увидеть», как его чувства, поведение, реакции влияют на других людей. На терапевта могут проецироваться паттерны отношений из прошлого опыта клиента, проговаривая их и осознавая, клиент получает возможность по-новому взглянуть на свою прошлую жизнь, получить новый опыт «здесь и сейчас».
2. Проработка психологом психологических барьеров, которые возникли в контакте с данным клиентом.